〔적용․징수관리규정 서식규정 별지 제40호서식〕

보험사무대행기관 사 무 위 탁 서
사 업 장 명		사업장보험관리번호
소 재 지
대 표 자		상시사용근로자수
전 화 번 호		사 업 의 종 류
위탁사항	□ 고용보험 및 산업재해보상보험(임금채권 포함)관련 사무 1. 보험료 신고에 관한 사무 2. 보험관계 성립, 변경, 소멸 등의 신고에 관한 사무 3. 기타 관계 법령 및 규정 등에 의하여 사업주가 근로복지공단이나 지방노동관서에 신고 또는 보고하여야 할 보험사무 4. 피보험자격의 취득․상실 및 근로내역확인 신고 등 피보험자관리에 관한 사무(고용보험에 한함)
사무처리개시년월일	(예정) 년 월 일
위와 같이 귀 보험사무대행기관에	고용보험 산업재해보상보험(임금채권 포함)	사무의 처리를 위탁합니다.
년 월 일
위탁사업주 주 소 : 성 명 : (서명 또는 날인)
보험사무대행기관 대한주택관리사협회 광주시회 귀하
---------------------- 절 ---------- 취 ---------- 선 -----------------------
고용보험 산업재해보상보험 (임금채권 포함)	사업을 (승낙ㆍ불승낙) 합니다.	불승낙 사 유
보 험 가 입 자
사업장관리번호
년 월 일
보험사무대행기관 명 칭 소재지 대표자	대한주택관리사협회 광주시회 광주시 서구 대남대로 465(농성동) 상공회의소 505 안 상 도 (서명 또는 날인)
귀 하
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)